Клуб радиопутешественников
Ваши ФАМИЛИЯ, Имя и Отчество в родительном падеже*
Ваш позывной*
QTH-локатор в системе MH*
Ссылка на рассказ/отчет в личном дневнике
Ваш e-mail для отправки диплома*
Почтовый адрес для отправки печатной версии диплома
Список позывных, с которыми были проведены связи*
Код с картинки: